ㅇ 자궁근력 무력증(034.3) 는 손해보험에서 보상을 받을 수 있는가?

보험회사에서는 "N88.3" 자궁경부의 무력증의 진단코드 가 나오면 보상하고, "O34.3" 로 임신, 출산 질환 관련한 코드면 보상하지 않습니다.

이유는 질병보상하지 않는 손해에 "O00~O099" 는 면책으로 규정되어 있기 때문입니다.

하지만, O34.3 의 진단 코드는 "산모관리"라고 하는 것으로 사전에 어떤 질병("N88.3" 자궁경부의 무력증)을 원인으로 하여 산모가 위험하기 때문에 해당 진단코드를 내리며 치료를 하는 겁니다.

하지만 그 치료는 "N88.3" 자궁경부의 무력증"을 치료하는 것으로 자궁경부의 무력증은 질병에 보상하지 않는 손해에 해당합니다. 따라서 자궁경부 무력증으로 수술을 하는 경우, 실손, 수술비, 입원급여금 등 모두를 보상해야 합니다.

하지만 보험회사에서는 해당 ""O34.3" 로 진단서가 들어오면 임신, 출산 질환으로 보상을 하지 않고, " N88.3" 자궁경부의 무력증으로 진단을 변경해 오면 주겠다고 합니다. 그러나 의사는 "N88.3" 을 내려주지 않습니다. (물론 몰라서 진단코드를 편의상 해 주시는 분도 있습니다.)

이유는 " N88.3" 자궁경부의 무력증"의 코드는 "임신 출산"중에서는 단독코드로 내릴 수가 없기 때문입니다.

한국질병분류코드 인코딩 지침에서는 임신, 출산과 관련한 자궁경부의 무력증에 대해서는 "O34.3" 를 내리게 되어 있고, 임신, 출산과 관련없을때 " N88.3" 을 내리게 되어 있습니다.

임신, 출산 이전의 자궁경부무력증은 현재 보험회사에서 분쟁사항이 없습니다. 분쟁은 임신, 출산중 에 문제되어 유산의 문제로 수술후 병원에 장기 입원하는 산모와 보험금 분쟁이 있는 겁니다.

따라서 해당 분쟁사항은 "O34.3" 코드가 " N88.3"을 전제로 하고 있는 진단지침이라는 법원의 판결을 근거로 보험회사의 단순 면책 논리를 깰 수 있습니다.

현재 보험회사에서는 의사에게 n88.3 코드를 받아와야 보험금을 지급하고 있습니다.

하지만, n88.3 코드를 부여 받지 않아도 보험금을 지급받아야 합니다.

위와 같이 자궁 무력증으로 수술후 입원치료를 했음에도 보험회사에서 보험금을 받지 못하신 분은 연락주시기 바랍니다.

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